SBO - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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Pedido de Inscrição 2010
Para o Quadro Social da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Nome Completo:
Data de Nascimento:
Natural de:

Formado(a) em:
Pela Faculdade:

Endereço Residencial:
Bairro:
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Estado:
Telefone:
E-mail:

Endereço Consultório:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Estado:
Telefone:

Data e Local em que fez Curso de Pós-graduação ou Residência em Oftalmologia:
Data do Preenchimento da Ficha:
CRM:
CPF:
Nome de 2 oftalmologistas que possam dar referências:

Observação:

Enviar cheque nominal à Sociedade Brasileira de Oftalmologia no valor de R$ 285,00 (duzentos e oitenta e cinco reais) referente à anuidade de 2010 ou depósito bancário no Banco Bradesco Agência: 447-2 - Conta: 24084-2 (enviar comprovante com sua identificação para o Fax: (21) 2205-2240).

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