INTRODUÇÃO

Amanifestação ocular mais comum da toxoplasmose consiste em focos de necrose retiniana, com subjacentes coroidite e vitreíte. A lesão se mantém ativa durante semanas e, depois de cicatrizada, pode conter cistos do Toxoplasma gondii, de forma que o protozoário permanece viável nos tecidos durante anos. A relação entre rotura traumática da parede dos cistos toxoplásmicos e recorrência da toxoplasmose ocular pode ser explicada pela reação de hipersensibilidade desencadeada pela liberação de antígenos intracísticos. Essa liberação alteraria o delicado equilíbrio de imunorregulação, dando início ao processo de sensibilização retiniana. Já foi demonstrado em animais de laboratórios modificações na imunorregulação medidas também pelo estresse e, por isso, acredita-se que o estresse emocional pode atuar como fator causal ou de recorrência de algumas formas de uveíte⁽¹⁾. Alterações no mecanismo de imunorregulação podem ser atribuídas a causas relacionadas ao hospedeiro (alterações na imunidade celular, por exemplo), ao parasita (crescimento dos cistos ou reação cruzada de antígenos, induzindo autoimunidade) ou externos, como infecções bacterianas ou virais, debilitação física e emocional, exposição a radiações ionizantes (UV). Esses fatores de estresse podem atuar, igualmente, como gatilho para a recorrência da uveíte⁽²⁾.

Apresentamos um caso de recidiva da toxoplasmose ocular, possivelmente, desencadeada por cirurgia refrativa (LASIK).

Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 33 anos, leucodérmico, com passado de retinocoroidite por toxoplasmose OE há 6 anos, tratado, na ocasião, com sulfadiazina e pirimetamida. À oftalmoscopia do OE, apresentava cicatriz de retinocoroidite pigmentada medindo 4DP, de localização nasal à papila. Foi submetido à cirurgia refrativa (Laser Assisted in Situ Keratomileusis - LASIK) em ambos os olhos (AO), inicialmente em OD, com intervalo de 4 dias para o outro olho, com excimer laser Nidek, modelo EC5000. Foi prescrito colírio de tobramicina associado à dexametasona no pós-operatório de AO. No 1º DPO de AO evoluiu sem intercorrências, com acuidade visual sem correção (AV-SC) de 20/25 AO. No 13º DPO do OE, queixou-se de turvação neste olho, com redução da AV-SC para 20/60 em OE. À biomicroscopia do OE, apresentava precipitados ceráticos finos (+), células aquosas (+), inversão do sistema de plicatas, células vítreas (+), presença do anel de Weiss. A pressão intraocular era de 15 mmHg e na fundoscopia notava-se foco ativo de retinocoroidite, satélite (inferior) à antiga cicatriz nasal (figura 1A).

A sorologia para toxoplasmose revelou anticorpo anti IgG (IMF indireta) reagente 1/16.000.

Submetido ao tratamento clássico com sulfadiazina, pirimetamida, prednisona e ácido folínico, houve boa resposta, com remissão do foco inflamatório retinocoroidiano (figura 1B) e melhora da AV.

DISCUSSÃO

A técnica de LASIK, respeitados os limites de indicação, é considerada procedimento refrativo seguro e as complicações associadas a ela são pouco frequentes, estando diretamente relacionadas à experiência do cirurgião e à qualidade dos equipamentos utilizados⁽³⁾. O LASIK se mostra seguro também para o seguimento posterior, pois as alterações retinianas, encontradas após seu uso parecem refletir a predisposição natural dos olhos míopes a patologias degenerativas da retina⁽⁴⁾. A medida do comprimento axial não parece apresentar diferença significativa antes e durante a cirurgia de LASIK, mas ocorre diminuição da espessura do cristalino durante o período de sucção. É sugerido que, em pacientes jovens, nos quais o vítreo anterior encontra-se aderido à cápsula posterior, essa diminuição da espessura do cristalino, sem que haja alteração no comprimento axial, gere grande tração anterior sobre o corpo vítreo. Isso poderia tracionar áreas de forte aderência vítrea, como a mácula, causando buraco macular, e, nas áreas de pouca aderência vitreorretiniana, causar descolamento do vítreo⁽⁵⁾.

O que nós discutimos é a possibilidade de relação causal entre o LASIK e a recorrência da toxoplasmose retiniana. Na literatura científica há, em 2005, relato de um caso de reativação de toxoplasmose ocular em um homem de 34 anos, 52 dias após submeter-se à cirurgia de LASIK⁽²⁾. Caso semelhante ocorreu 5 dias após realização do mesmo procedimento, em um homem de 24 anos⁽⁶⁾. Nesses dois pacientes, durante exame pré-operatório, não foi vista qualquer alteração ocular, além da ametropia a ser corrigida e de cicatriz pigmentada de coriorretinite no mesmo olho, acometido após a cirurgia. Em ambos os casos, os pacientes foram tratados com esteróides tópicos no pós-operatório imediato, associados a colírio de tobramicina e, em um deles, foi usado também carboximetilcelulose tópico até a introdução do tratamento da coriorretinite^(5,6).

As referências são mais numerosas quanto à cirurgia da catarata como fator causal dessa reativação, que atuaria de maneira similar ao provável mecanismo introduzido pelo LASIK. O exato mecanismo etiopatogênico não é conhecido, embora o trauma mecânico induzido pela cirurgia esteja entre as possíveis causas. Argumenta-se que a rotura de cistos toxoplasmáticos, até então inativos, podem ser responsabilizada pela reativação da toxoplasmose pósfacectomia. Embora nunca tenha sido provado em estudos com animais, sugere-se também que a parede do cisto toxoplásmico perde sua elasticidade com o envelhecimento e pode sofrer fratura como resultado de trauma contuso⁽⁷⁾. Além da própria cirurgia, provavelmente outros fatores relacionados a ela (energia transmitida ao olho durante a facoemulsificação, estresse psicológico da cirurgia ou uso pós-operatório de esteróides tópicos) podem contribuir para o desenvolvimento de recorrências. Alguns desses fatores são compartilhados com a cirurgia de LASIK.

É proposto que pelo menos um dos prováveis mecanismos seja semelhante na facectomia e no LASIK: as ondas de choques acústicas geradas dentro do globo durante as cirurgias^(2,6). O excimer laser provoca uma onda de choque de 3.3 km/seg em 40 nanossegundos e gera uma pressão acima de 100 atmosferas. Admiti-se, embora com incertezas relacionadas às bases fisiopatológicas, que a força da amplitude da onda fotoacústica gerada durante a fotoablação da córnea com o excimer laser pode ser considerada perigosa para a retina e estruturas subretinianas^(8,9). Outras fontes afirmam o contrário: essas ondas, ao chegarem à retina, já teriam sido significantemente atenuadas, sem causar mais danos⁽¹⁰⁾. A hipertensão e a rápida descompressão é outro possível fator envolvido nas complicações retinianas do LASIK^(2,6). Postula-se que a súbita hipertensão durante a sucção realizada pelo ceratótomo e a imediata redução da pressão com o relaxamento dessa sucção, pode exercer uma tração mecânica (estiramento) da base vítrea, levando a alterações retinianas e, entre elas, o buraco macular e o descolamento de retina⁽⁸⁾. Talvez, o mecanismo de compressão/descompressão tenha atuado decisivamente na recorrência da toxoplasmose retiniana que se seguiu ao LASIK no caso relatado, embora seja mais lógico esperar que esses dois mecanismos (ondas de choque e compressão/descompressão) se consorciem para produzir as alterações do complexo vitreorretiniano. A facectomia intracapsular ou extracapsular convencionais e a facoemulsificação atuariam através do trauma contuso e das ondas ultrassônicas, liberando radicais livres que atuariam como mediadores inflamatórios e provocando fraturas nos cistos toxoplásmicos quiescentes. No LASIK temos a presença da onda de choque fotoacústica e o mecanismo de compressão/ descompressão, possivelmente provocando alterações vitreorretinianas já descritas. É possível que a onda de choque atue diretamente sobre o cisto, rompendo sua parede e liberando antígeno toxoplásmicos, à semelhança do que faz a onda sônica da facoemulsificação⁽²⁾. As alterações induzidas pela compressão/descompressão também poderiam atuar sobre os cistos, imprimindo-lhes forças que deformariam suas paredes, culminando com fratura e liberação do material intracístico potencialmente antigênico. A fisiopatogenia poderia também consorciar os dois mecanismos: ondas de choque e compressão/ descompressão (figura 2).

A recorrência da toxoplasmose poderia ser apenas uma coincidência e a pequenez de casos descritos não se presta ao estabelecimento de uma relação causal segura e definitiva entre a cirurgia do LASIK e essa refração. Por outro lado, não podemos descartar a associação, conhecendo os princípios da cirurgia do LASIK e seus possíveis efeitos adversos sobre o complexo vitreorretiniano.