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Leis e Normas

Diretriz da Catarata AMB-CFM

Catarata: Diagnóstico e Tratamento
30 março de 2003
Participantes: Centurion V, Figueiredo CG, Carvalho D, Trindade F, Rezende F, Almeida HG, Akaishi L, Ventura M, Faria MR, Padilha MA, Louzada N, Fontes PC, Fadel P, Cvintal T, Nosé W Autoria: Conselho Brasileiro de Oftalmologia

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
A Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares, subespecialidade da oftalmologia, filiada ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia e à Sociedade Brasileira de Oftalmologia, nomeou uma comissão ad hoc para estabelecer uma diretriz sobre a catarata e condutas terapêuticas.

A pesquisa foi realizada na base dos dados da Cochrane Review in: the Cochrane Library Oxford utilizando os seguintes termos: Catarata/etiologia/epidemiologia/ fatores de risco/classificação/diagnóstico/indicação terapêutica/pré-pósoperatório/ complicações/resultados/antibióticos/socioeconômicos/tecnologia.

Pesquisa realizada nas bases de dados: Biblioteca Cochrane: The Cochrane Database of Systematic Reviews, The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness. The Cochrane Central Register of Controlled Trials; Medline: Medlars Online. Literatura Internacional, Lilacs: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Os artigos citados foram selecionados dentre revisões sistemáticas completas e atualizadas da literatura nacional e internacional disponíveis.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:
Normatizar recomendações para uso dos profissionais da área médica.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

DEFINIÇÃO/CLASSIFICAÇÃO
Catarata é a denominação dada a qualquer opacidade do cristalino, que não necessariamente afete a visão. É a maior causa de cegueira tratável nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde, há 45 milhões de cegos no mundo, dos quais 40% são devidos à catarata1(A).

Podemos classificar as cataratas em: congênitas, de aparecimento precoce ou tardio, e adquiridas, onde incluímos todas as demais formas de catarata inclusive a relacionada à idade. De acordo com a sua localização, poderá ser nuclear, cortical ou subcapsular, e de acordo com o grau de opacidade, poderá receber a denominação de incipiente, madura ou hipermadura.

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO
As causas não estão bem definidas, porém estudos epidemiológicos revelam associação de catarata à idade. Assim, estima-se que 10% da população norte-americana têm catarata e que esta prevalência aumenta em 50% no grupo etário de 65 a 74 anos, enquanto em pessoas acima de 75 anos a incidência aumenta para 75%2(D).

Inúmeros fatores de risco podem provocar ou acelerar o aparecimento de catarata, incluindo medicamentos (esteróides), substâncias tóxicas (nicotina), doenças metabólicas (diabetes mellitus, galactosemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, doenças renais), trauma, radiações (UV, Raio X, e outras), doença ocular (alta miopia, uveíte, pseudoexfoliação), cirurgia intra-ocular prévia (fístula antiglaucomatosa, vitrectomia posterior), infecção durante a gravidez (toxoplasmose, rubéola), fatores nutricionais (desnutrição) 3(D).

Portanto, como prevenção, a educação pública tem papel relevante a fim de prevenir os fatores de risco, sabedores de que a população da terceira idade tem tendência a aumentar não somente no Brasil4(D) como também em todo o mundo5(D).

DIAGNÓSTICO
Devemos associar a queixa subjetiva do paciente aos sinais objetivos do exame oftalmológico. As queixas mais freqüentes são:

diminuição da acuidade visual, sensação de visão “nublada ou enevoada”, sensibilidade maior à luz, alteração da visão de cores, mudança freqüente da refração6(A).

Os sinais objetivos encontrados no exame oftalmológico de rotina são: perda da acuidade visual, mensurada geralmente pela Tabela de Snellen e alteração da transparência do cristalino na biomicroscopia do segmento anterior em midríase, em exame realizado com lâmpada de fenda7(D).

Ao indicar a terapêutica cirúrgica, serão necessários exames oftalmológicos complementares, essenciais no planejamento cirúrgico e pesquisa de doenças associadas, bem como a técnica a ser empregada e o seu momento adequado. Biomicroscopia do segmento anterior: exame fundamental para se detectar a presença, localização, extensão das opacidades cristalinianas, bem como detectar possíveis fragilidades de zônula e/ou ectopia ou luxação do cristalino, sinais de inflamação intra-ocular e avaliar a higidez da córnea, íris e ângulo da câmara anterior. Sempre que as condições oculares assim o permitirem, tal exame deverá ser realizado sob ampla midríase medicamentosa8(D). Tonometria de aplanação: exame ideal para se medir a pressão intra-ocular. Se ela estiver alterada, outros exames deverão ser solicitados, a fim de se esclarecer se existe ou não um glaucoma associado.

Biometria: cujo objetivo principal é a medida do comprimento axial do globo ocular, imprescindível para o cálculo do valor dióptrico da lente intra-ocular. Poderá ser realizada pelo método do ultra-som, de contato ou de imersão, e pela interferometria. Métodos especiais serão utilizados em olhos com diâmetros extremos e pós-cirurgia refrativa corneana9-11(D). Mapeamento de retina ou oftalmoscopia indireta: indicada para avaliar o complexo vitreoretiniano, a fim de detectar possíveis doenças e/ou fatores de risco que possam comprometer o resultado terapêutico. É realizado sempre que os meios transparentes do globo ocular o permitam12,13(D).

Topografia corneana: método mais acurado do que a tradicional ceratometria, método ainda válido para a maioria das situações, para determinar o valor da curvatura da córnea (K), importante para o cálculo do valor dióptrico da lente intra-ocular9(D). A topografia é recomendável em situações especiais, como nos casos de pacientes já previamente submetidos a cirurgias refrativas corneanas, bem como será útil no controle de astigmatismos no pós-operatório, principalmente em casos de cirurgias combinadas de catarata e transplante de córnea e cirurgias extracapsulares14,15(D).

Ecografia B ou ultra-sonografia do globo ocular: obrigatória quando há opacificação total dos meios transparentes do globo ocular com o objetivo de avaliar o segmento posterior, ou seja, cavidade vítrea, retina, coróide e nervo óptico. Sua indicação é justificável nos olhos com comprimento axial extremo olhos pequenos ou altos hipermétropes e olhos grandes ou altos míopes16(C).

Microscopia especular: avalia o endotélio corneano, de cuja capacidade funcional depende a transparência da córnea. Ideal e fundamental no pré-operatório, pois define a técnica e a estratégia cirúrgica a serem empregadas.

bém é utilizado no acompanhamento pós-operatório de cirurgia tríplice (catarata, implante e transplante)17,18(D).

Teste de sensibilidade ao contraste: útil em olho com catarata incipiente, porém, sintomática. Situações em que a visão medida na Tabela de Snellen se mostra normal ou próxima do normal, porém o paciente apresenta queixa de alteração no desempenho visual quando varia a iluminação no dia-a-dia ou em determinadas profissões19,20,12(D). PAM: para avaliar o potencial de visão macular, mesmo através de meios opacos12( D)21,22(B)23,24(C).

Exames justificáveis em situações especiais, com doenças associadas ou sistêmicas com repercussão ocular:

• Retinografia fluorescente ou com indocianina verde: retinopatias, maculopatias12,25- 27(D);
• Biomicroscopia do segmento posterior (pólo posterior/periferia): retinopatias28( D);
• Campimetria: glaucoma, retinopatias, neuropatias29-31(D);
• Paquimetria: ceratopatias32(D);
• UBM: doenças do segmento anterior33( D)34,35(C)36(A);
• Potencial visual evocado/eletroretinografia: neuropatias, retinopatias37(D);
• Tomografia de coerência óptica: doença de mácula e nervo óptico38(D).

O cirurgião responsável, com base em sua experiência e visando a segurança do paciente, deve ter toda liberdade para indicar a melhor propedêutica especializada para cada caso.

A catarata é doença que acomete preferencialmente pacientes da terceira idade que freqüentemente apresentam afecções clínicas associadas que devem ser avaliadas antes e durante a cirurgia pelo anestesiologista.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA
O único tratamento curativo da catarata é o cirúrgico e consiste em substituir o cristalino opaco por prótese denominada de lente intraocular (LIO)1(A).

Toda vez que a qualidade de vida do portador de catarata esteja comprometida, ou seja, que existam limitações nas atividades que realiza habitualmente, a cirurgia está indicada39(D). A evolução da catarata geralmente é bilateral com certa assimetria, daí a importância da realização da cirurgia do segundo olho para recuperação integral do sistema visual39(D).

TERAPÊUTICA
A cirurgia da catarata, denominada de facectomia, pode ser realizada por diversas técnicas ou métodos, sendo as mais conhecidas a facoemulsificação e a extração extracapsular programada1(A). Para ambas é obrigatória a utilização do microscópio cirúrgico.

Do ponto de vista socioeconômico, a facoemulsificação é a técnica predominante nos países desenvolvidos, sendo a extração extracapsular planejada a mais utilizada nas regiões denominadas “em desenvolvimento” 40(B).

Do ponto de vista técnico, dá-se preferência à facoemulsificação, pois é mais segura, com menor número de complicações; a recuperação visual é quase imediata, além de poder ser indicada precocemente40(B).

A facoemulsificação é uma técnica que utiliza tecnologia avançada, tanto nos equipamentos como nos insumos, e apresenta constante evolução. A evolução da técnica e da tecnologia utilizada na cirurgia de catarata, verificadas nas últimas duas décadas, trouxe como conseqüência imediata o encurtamento do tempo da cirurgia, rápida recuperação física e visual e a redução do tempo de internação hospitalar. Anteriormente tal internação exigia entre cinco a sete dias de hospitalização. Hoje, em regime de internação de curta duração ou de curta permanência, e equivocadamente traduzida do inglês Day Clinic para Ambulatorial.

Ao mesmo tempo, a cirurgia tornou-se muito mais complexa e demorada no seu aprendizado, em especial na prevenção e tratamento das possíveis complicações advindas desta complexidade tecnológica41,42(D).

Esta Comissão recomenda não se utilizar o termo alta imediata, pois contraria a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.409/94, sobre as condições de alta do paciente submetido a cirurgias de curta duração, e que preconiza que o paciente só deverá ter alta quando verificado43(D):

• Orientação no tempo e no espaço;
• Estabilidade dos sinais vitais;
• Ausência de náuseas e vômitos;
• Capacidade de ingerir líquidos;
• Capacidade de locomoção como antes, se a cirurgia o permitir;
• Sangramento ausente ou mínimo;
• Ausência de dor importante;
• Sem retenção urinária.

No adulto, a anestesia é local, com injeção periorbitária ou tópica com gotas e sedação. O ato anestésico deve ser realizado e acompanhado por anestesiologista, assim como a monitorização cardíaca, devido ao reflexo óculo cardíaco, à idade dos pacientes e a doenças clínicas associadas44(A)45,46(D).

Entre as características da moderna técnica da cirurgia da catarata, seja pela facoemulsificação, seja pela extracapsular programada, alguns insumos utilizados durante o ato operatório se revestem da maior importância. Assim, o uso de viscoelástico, substância que protege as estruturas intra-oculares de segmento anterior do trauma cirúrgico e indicada nas complicações per-operatórias, é obrigatório. Devido às especificações terapêuticas podem ser classificados em viscoelásticos coesivos e dispersivos e a sua indicação é de responsabilidade do cirurgião47(D). Não menos importante é a utilização de lanças ou lâminas cirúrgicas descartáveis ou de uso único, da maior importância nas microincisões realizadas durante o ato operatório48, 49(D).

Após extração da catarata, é implantada a prótese, a lente intra-ocular (LIO) ou cristalino artificial. A escolha da LIO é de responsabilidade do cirurgião devido à existência de diversos modelos, materiais e especificações existentes no momento da publicação destas diretrizes. Compete única e exclusivamente a ele a seleção da LIO mais recomendável em cada caso. A LIO dentro do saco capsular, não tendo contato com tecido metabolicamente ativo, constitui importante barreira que separa o segmento anterior do posterior do olho, proporcionando maior proteção, e age na prevenção de complicações1(A)50(D).

CUIDADOS PÓS -OPERATÓRIOS
Na rotina, preconiza-se a utilização de antibióticos e/ou outros medicamentos tópicos no pré e no pós-operatório imediato (sete a dez dias), associados ou não a antiinflamatórios hormonais ou não hormonais51(D). As visitas pós-operatórias serão determinadas pelo cirurgião, com intervalos que ele julgar mais convenientes.

A refração final será realizada entre uma e quatro semanas após facoemulsificação e entre 4 a 12 semanas na extracapsular. A realização da cirurgia do segundo olho, quando com catarata, permite recuperação funcional mais efetiva da visão39(D), e deverá ser considerada de comum acordo entre cirurgião e paciente.

COMPLICAÇÕES
Podemos dividí-las em per e pós cirúrgicas. Entre as complicações per-cirúrgicas, a mais freqüente é a ruptura da cápsula posterior41(D), mas muitas outras têm que ser lembradas. Graças aos recursos hoje disponíveis, a cirurgia de catarata tornou-se um procedimento cirúrgico bastante seguro, mas fantasiosamente tal conceito foi adulterado para “um procedimento muito simples, banal”. Citando algumas outras complicações, temos a subluxação do cristalino artificial, luxação completa da catarata no vítreo, hipertensão vítrea, perfuração traumática da retina, queimadura da incisão, hemorragia coroideana, lesão irreversível do endotélio corneano, lesão iriana com ou sem hemorragia.

Entre as complicações pós-operatórias estão: edema macular cistóide, descolamento de retina, endoftalmite, elevação da pressão intraocular, lesão do endotélio corneano, opacificação da cápsula posterior. Esta opacificação capsular é considerada a mais freqüente das complicações pós-operatórias e a sua incidência depende da idade do paciente, da técnica cirúrgica empregada e do modelo e da tecnologia empregada na fabricação das lentes intra-oculares. A sua terapêutica, a capsulotomia através do NdYag Laser, não é isenta de riscos (descolamentos de retina, edema macular cistóide, glaucoma, uveíte recidivada) e representa preocupação socioeconômica devido à sua freqüência e ao seu custo17,52- 56(D)57(B)58(C).

RESULTADOS
A cirurgia é considerada curativa devido à eliminação da catarata, e refrativa devido à possibilidade de correção do vício de refração preexistente. Durante e após a cirurgia da catarata, há possibilidade de correção de ametropias através da implantação das LIOs, combinada com outras técnicas cirúrgicas e de melhora da acuidade visual, não somente para longe como também para perto, por meio da pseudoacomodação com lentes multifocais, lentes acomodativas, técnicas de monovisão, ou através de discreta miopia ou pequeno astigmatismo miópico simples contrário à regra6(A)59(D)60(B).

Os resultados sofrem influência de fatores como idade e co-morbidade, sendo que em relação à técnica, a facoemulsificação é considerada com melhores resultados visuais que a técnica da extracapsular1(A).

Os resultados visuais da catarata congênita, apesar de terem melhorado com a evolução da tecnologia, são de mais difícil avaliação devido às características próprias desta doença, em especial do tratamento da ambliopia61(A), que pode ser evitada ou atenuada com estimulação visual precoce.

CONSIDERAÇÃO FINAL
A evolução na cirurgia da catarata, com resultados funcionais a cada dia mais previsíveis e índices de complicações cada vez menores, não diminui a responsabilidade do cirurgião especializado em cirurgia da catarata, devido à visão ser o principal sentido do ser humano, e a perda da visão de um olho representar 40% de perda de capacidade laborativa e da visão de ambos os olhos perda de 100% desta capacidade62(D). A moderna cirurgia da catarata com a implantação de lentes intra-oculares, através de minúsculas incisões, representa um dos mais importantes avanços da medicina, por permitir tratar com grande eficiência a principal causa de cegueira, recuperando de forma segura e rápida o mais importante sentido do ser humano, a visão.

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